Operacje okulistyczne podczas pandemii COVID-19 – zalecenia dla okulistów

W związku ze wznowieniem pełnego wachlarza operacji okulistycznych przez ośrodki okulistyczne, Amerykańskie Towarzystwo Okulistyczne wydało zalecenia dotyczące postępowania okołooperacyjnego dla okulistów w związku z pandemią COVID-19. Zalecenia poruszają kwestię przedoperacyjnego wykonywania testów w kierunku infekcji SARS-COV-2 u pacjentów poddawanych zabiegom oraz przedstawiają jaki rodzaj środków ochrony indywidualnej jest niezbędny dla chirurga i personelu medycznego podczas operacji. Naukowe podstawy dla oszacowania dokładnego ryzyka transmisji SARS-COV-2 w trakcie operacji okulistycznych są stosunkowo świeże i wraz z pojawianiem się nowych badan klinicznych i poszerzaniem się naszej wiedzy o wirusie SARS-COV2 mogą się zmieniać.

Zalecenia ogólne

Noszenie maski chirurgicznej znacząco obniża ryzyko transmisji wirusów szerzących się drogą kropelkową, w tym wirusa SARS-COV-2. Dlatego podczas wykonywania każdej procedury okulistycznej zarówno pacjenci jak i lekarze powinni nosić maski chirurgiczne. W przypadku problemów z dostępnością masek chirurgicznych dopuszczalne są również uszyte maseczki materiałowe.

Roztwór jodopowidonu jest skuteczny przeciwko koronawirusom, dlatego powinien być stosowany miejscowo na powierzchnię gałki ocznej przed każdą operacją okulistyczną. Aplikacja jodopowidonu może być powtarzana w trakcie operacji, jednak roztworu nie należy podawać podczas operacji wewnątrzgałkowych, gdy są obecne penetrujące nacięcia gałki ocznej.

Podczas większości operacji wystarczającym zabezpieczeniem dla chirurga będą standardowe środki ochrony indywidualnej, czyli maseczka chirurgiczna oraz ochrona oczu. Ochronę oczu mogą stanowić szczelne okulary ochronne lub – jeśli warunki operacyjne na to pozwalają – sterylna przyłbica osłaniająca całą twarz. W szczególnych sytuacjach może być konieczne zastosowanie maski N95 zamiast maseczki chirurgicznej, w zależności od stanu chorobowego pacjenta, lokalnego rozpowszechnienia choroby COVID19 oraz od typu zabiegu. W wielu przypadkach wybór maseczki (maseczka chirurgiczna lub maska N95) może być podyktowany procedurami obowiązującymi w konkretnej placówce medycznej.

Kiedy wykonywać test w kierunku SARS-CoV-2 u pacjenta przed zabiegiem

Pacjent bezobjawowy, bez ekspozycji na SARS-CoV-2 w wywiadzie, bez klinicznego podejrzenia w kierunku COVID-19.
Przedoperacyjne wykonywanie testu jest kontrowersyjne. Poszczególne szpitale i placówki okulistyczne mogą mieć swoje własne wytyczne. Na podjęcie decyzji czy wykonywać test wpływa dostępność testów oraz możliwość uzyskania wyniku testu przed terminem zabiegu.

Pacjent z pozytywnym wynikiem testu RT-PCR w kierunku SARS-CoV-2
Jeśli zabieg okulistyczny jest w trybie planowym to należy przesunąć go o 6 tygodni od początku objawów choroby. Jeśli zabieg jest pilny z uwagi na ryzyko utraty wzroku lub życia w przypadku opóźnienia zabiegu, to chirurg oraz cały personel medyczny powinien
nosić maskę N95 oraz szczelną ochronę oczu w trakcie zabiegu.

Pacjent z negatywnym wynikiem testu RT-PCR w kierunku SARS-CoV-2
W przypadku rutynowego wykonania testu przed operacją i negatywnego wyniku oraz braku objawów klinicznych COVID-19 personel medyczny powinien mieć standardowe środki ochrony osobistej w trakcie operacji.

Pozytywny wynik testu serologicznego
Jeśli uzyskano dodatni wynik przeciwciał przeciw SARS-CoV-2 w klasie IgM i negatywny wynik przeciwciał w klasie IgG to pacjent powinien być uważany za aktywnie zakażonego. Jeśli uzyskano dodatni wynik przeciwciał IgM i IgG to oznacza, że infekcja SARS-CoV-2 była przebyta w niedawnym czasie, ale może być wciąż aktywna. Negatywny wynik przeciwciał IgM i dodatni IgG świadczy o tym, że infekcja była przebyta w przeszłości. Jednak dodatnie przeciwciała IgG nie oznaczają, że pacjent nie jest już zakaźny albo że jest odporny na zakażenie. Należy również zaznaczyć, że negatywny wynik przeciwciał IgM i IgG nie wyklucza aktywnej infekcji. Dla jednoznacznego potwierdzenia braku aktywnej infekcji SARS-CoV-2 konieczne są 2 następujące po sobie negatywne wyniki testu RT-PCR.

Zalecenia podczas poszczególnych operacji

Zaćma

Fakoemulsyfikacja
Wciąż nie wiemy, czy wirus SARS-CoV-2 może być obecny w cieczy wodnistej wypełniającej komorę przednią oka. Jednak procedura fakoemulsyfikacji rozpoczyna się wymianą cieczy wodnistej na wiskoelastyk, który potem podczas irygacji jest zastępowany zbalansowanym roztworem soli (BSS). Dlatego wydaje się bardzo mało prawdopodobne, aby podczas fakoemulsyfikacji zaćmy mogło dochodzić do powstawania aerozolu z cieczy wodnistej oka i tym samym do transmisji wirusa z potencjalnie zainfekowanego pacjenta na chirurga.

Kapsulotomia YAG
Nie jest obecnie wiadome, czy działanie lasera YAG podczas kapsulotomii może doprowadzać do powstawania aerozolu z filmu łzowego obecnego na powierzchni oka pacjenta. Wydaje się to mało prawdopodobne, ponieważ energia lasera jest koncentrowana na torbie tylnej soczewki. Jednak dla zachowania wszelkiej ostrożności warto tuż przed zabiegiem podać kroplę 5% roztworu jodopowidonu na powierzchnię oka pacjenta.

Laserowe zabiegi refrakcyjne (LASIK, PRK, SMILE, PTK)

Nie jest obecnie znane ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 podczas działania lasera excimerowego na powierzchnię oka przy obecności wirusa SARS-CoV2 w filmie łzowym. Obecnie stosowane lasery excimerowe posiadają systemy aspiracji z wbudowanymi filtrami HEPA. Przy aktualnym stanie wiedzy ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 dla chirurga podczas laserowego zabiegu refrakcyjnego nie jest znane, ale uważa się, że jest ono małe. Przed zabiegiem zalecana jest profilaktyka z zastosowaniem roztworu jodopowidonu do worka spojówkowego pacjenta.

Cross-linking

Jest to relatywnie długi zabieg, jednak z uwagi na zastosowanie lasera emitującego światło UV w trakcie trwania procedury, dochodzi do inaktywacji wirusów w filmie łzowym pacjenta.

Jaskra

Zabiegi przeciwjaskrowe filtrujące (trabekulektomia, wszczepienie sztucznych zastawek filtrujących).
Są to zabiegi o niskim ryzyku zakażenia dla chirurga. Zawsze powinna być stosowana profilaktyka roztworem jodopowidonu podanym do worka spojówkowego pacjenta tuż przed zabiegiem. Należy zminimalizować użycie kauteryzacji podczas zabiegu i stosować obfitą irygację w trakcie operacji

Zabiegi przeciwjaskrowe minimalnie inwazyjne (MIGS)
Zabiegi o niskim ryzyku zakażenia dla chirurga. Zaleca się przedoperacyjne stosowanie roztworu jodopowidonu do worka spojówkowego pacjenta, ograniczenie kauteryzacji w trakcie zabiegu oraz obfitą irygację podczas operacji.

Irydotomia laserowa YAG
Nie wiadomo obecnie, czy podczas działania lasera YAG na tęczówkę oka dochodzi do powstawania aerozolu z filmu łzowego pacjenta. Należy zastosować profilaktykę 5% roztworem jodopowidonu tuż przed zabiegiem.

Siatkówka

Witrektomia przez część płaską ciała rzęskowego
Aktualnie nie ma dowodów na obecność wirusa SARS-CoV-2 w ciele szklistym oka u zakażonej osoby. Wirus SARS-CoV-2 może być neuroinwazyjny, dlatego jego obecność wewnątrz gałki ocznej jest potencjalnie możliwa. Jednak zabieg okulistyczny dotyczący ciała szklistego – witrektomia- jest przeprowadzany w chirurgicznie zamkniętym systemie, z użyciem specjalnych zamkniętych trokarów, dlatego potencjalny aerozol utworzony z ciała szklistego powinien pozostawać we wnętrzu gałki ocznej. Uważa się, że witrektomia wiąże się z niskim ryzykiem zakażenia SARS-CoV-2 dla chirurga i personelu medycznego obecnego na sali operacyjnej. Ewentualne użycie zewnątrzgałkowej kauteryzacji powinno być ograniczone do niezbędnego minimum. Standardowe środki ochrony indywidualnej dla personelu medycznego podczas operacji są wystarczające.

Iniekcje doszklistkowe
Jeśli zastosowano 5% roztwór jodopowidonu do worka spojówkowego pacjenta tuż przed zabiegiem to nie ma zwiększonego ryzyka transmisji SARS-CoV-2 z powierzchni oka pacjenta. Jednak w przypadku bardzo bliskiej odległości głowy lekarza od głowy pacjenta podczas wykonywania iniekcji, zaleca się zastosowanie maski N95 u lekarza w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia przez wydychane przez pacjenta powietrze przedostające się przez maskę chirurgiczną.

Fotokoagulacja siatkówki laserem argonowym
Przed zabiegiem należy podać roztwór jodopowidonu do worka spojówkowego pacjenta. W przypadku długiego czasu trwania zabiegu można rozważyć dodatkowe podanie roztworu, mając jednak na uwadze jego szkodliwe działanie na nabłonek rogówki przy zbyt częstym podawaniu.

Zabiegi okuloplastyczne

Zabiegi te niosą ze sobą wyższe ryzyko wytworzenia zakaźnego aerozolu z filmu łzowego czy błon śluzowych pacjenta w trakcie operacji. Zabiegi takie jak: intubacja uszkodzonych kanalików łzowych, sondowanie przewodu nosowo-łzowego, dakrylocystorynostomia
(DCR), wszelkie zabiegi w obrębie powiek, usuwanie guzów oczodołu, zabiegi dotyczące spojówek oka, błon śluzowych nosa – wszystkie wiążą się z wyższym ryzykiem zakażenia SARS-CoV-2. W przypadku braku negatywnego wyniku RT-PCR w kierunku SARS-CoV-2
przed zabiegiem – należy stosować maski N95 i przyłbice osłaniające twarz u chirurga i całego personelu medycznego obecnego na sali operacyjnej.

* opracowano na podstawie “Special considerations for ophthalmic surgery during COVID-19 pandemic”James Chodosh, MD, MPH, Gary N. Holland, MD, Steven Yeh, MD, American Academy of Ophthalmology, May 27,2020.